ࡱ> >A=bjbj[[4(99G84+++___$B\)-_____)++4VKKK_v++K_KKK+"(*Kl0KPvPKPK__K_____))K_______P_________+ G:ZaBcznik nr 4 do SIWZ OZWIADCZENIE WYKONAWCY o przynale|no[ci lub braku przynale|no[ci do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Pzp Wykonawca: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & (peBna nazwa/firma, adres, w zale|no[ci od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . (imi, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) SkBadajc ofert w postpowaniu o udzielenie zamwienia publicznego pn.  Odbieranie odpadw komunalnych od wBa[cicieli nieruchomo[ci oraz ich zagospodarowanie w Gminie Nowy Tomy[l  , prowadzonego przez Gmin Nowy Tomy[l, o[wiadczam, |e: " nie nale|/nale|ymy do grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych* " nale|/nale|ymy do tej samej grupy kapitaBowej, o ktrej mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 ustawy Prawo zamwieD publicznych, w skBad ktrej wchodz nastpujce podmioty:* l.p.Nazwa podmiotuAdres podmiot,4bdZ n   " $ & ,   | ~ ŽŮŽŦwh\Z\Uh>hR%5OJQJh9h CJOJQJaJh r5B*PJ\phh9h2%V5B*PJ\ph h9hL'h rhL'OJQJh rOJQJhL'hL'CJOJQJaJhL'OJQJhL'hL'OJQJh 5OJQJhL'hL'5OJQJh\CJOJQJaJh9hL'CJOJQJaJ4dZ & | ~ l $$Ifa$gd>$a$gd2%V$d^a$gd2%Vgd rgdL'$a$gdL'$a$gdL' u ................................. ........................... Piecz Wykonawcy Data ................................................................... Podpisy osb uprawnionych do skBadania o[wiadczeD woli w imieniu Wykonawcy * - niewBa[ciwe skre[li UWAGA: 1) Wykonawca ubiegajcy si o udzielenie zamwienia przekazuje niniejsze  O[wiadczenie Zamawiajcemu w terminie 3 dni od dnia zamieszczenia na stronie internetowej informacji, o ktrej mowa w art. 86 ust. 5 ustawy Pzp. 2) W przypadku Wykonawcw wsplnie ubiegajcych si o udzielenie zamwienia skBada go ka|dy z czBonkw Konsorcjum lub wsplnikw spBki cywilnej.     Znak sprawy: ZP.271.48.2017 PAGE \* MERGEFORMAT1   K??? $$Ifa$gd>kd$$IfFFS#>  t06    44 lapyt> `TTT $$Ifa$gd>kd$$IfFFS#> t06    44 lapyt>`TTT $$Ifa$gd>kd$$IfFFS#> t06    44 lapyt> :`XNNF< $a$gd$a$gd $a$gdR%$a$gd2%Vkd@$$IfFFS#> t06    44 lapyt> "&*:~( "&^`bdǸָ⬝~vrvivrehBh\mHnHuh&jh&Uhfh8zh8zh8zOJQJhjhUhhCJOJQJaJhh5OJQJhR%hR%CJOJQJaJhR%hCJOJQJaJhR%CJOJQJaJhhOJQJhOJQJh>hR%OJQJ&( $&^`b$a$ dgd g$a$gd $a$gd21h:pL'. A!"#$% $$If!vh#v#v>#v :V F  t0655>5 pyt>$$If!vh#v#v>#v :V F t0655>5 pyt>$$If!vh#v#v>#v :V F t0655>5 pyt>$$If!vh#v#v>#v :V F t0655>5 pyt>j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N j#Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy 8@8  g0NagBwek  p#>o>  g0 NagBwek Znak CJaJtH 4 @4  g0Stopka  p#:o!:  g0 Stopka Znak CJaJtH P@2P u0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJPoAP u0Tekst dymka ZnakCJOJQJ^JaJtH v@Rv 2%VAkapit z listd*$^m$)B* CJOJPJQJ_H9aJnHph tHtct R%Tabela - Siatka7:V0PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl ( **FFFI  *@BI!@ @H 0(  0(  B S  ?QVb@h#"1g\U!j#R%t)00C8i@2%V3XT{Y/'a g\k r0x8z4}L'blBK9f>u2]& @( UnknownG.Cx Times New Roman5Symbol3. .Cx Arial7.@Calibri9. . Segoe UI;(SimSun[SOA$BCambria Math"1YSY-W t t n02qHP $P\k2!xx Oskar CierpiszewskiAresztOh+'0`L    ,4<DNormalAreszt13Microsoft Office Word@H'@~m@Hi#@*t amaleckat՜.+,0 hp  Urzd Gminy Tarnowo   Tytu  !"#$%&'()*+,6789:;<?@CDRoot Entry F Y,BData 1TablePWordDocument 4(SummaryInformation( DocumentSummaryInformation85MsoDataStore"(*"(*RZCQYROO2OCA==2"(*"(*Item  PropertiesUCompObj {    F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89qOh+'0`L    ,4<DNormalAreszt13Microsoft Office Word@H'@~m@Hi#@*t amalecka